Anleitung

Midas Online-Fragebogen

  

1

 An wievielen Tagen in den letzten drei Monaten sind Sie wegen Kopfschmerzen nicht zur Arbeit oder zur Schule gegangen? Tage

2

 An wievielen Tagen war in den letzten drei Monaten Ihre Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz oder in der Schule um die Hälfte oder mehr eingeschränkt?
(Zählen Sie die Tage, die Sie in Frage 1 angaben, nicht dazu) 		Tage

3

An wievielen Tagen in den letzten drei Monaten konnten Sie wegen Ihrer Kopfschmerzen keine Hausarbeit verrichten?

 Tage

4

 An wievielen Tagen in den letzten drei Monaten war Ihre Leistungsfähigkeit im Haushalt um die Hälfte oder mehr eingeschränkt?
(Zählen Sie die Tage, die Sie in Frage 3 angaben, nicht dazu)		 Tage

5

 An wievielen Tagen in den letzten drei Monaten haben Sie an familiären, sozialen oder Freizeitaktivitäten wegen Ihrer Kopfschmerzen nicht teilnehmen können? Tage

A

 An wievielen Tagen hatten Sie in den letzten drei Monaten Kopfschmerzen?
(Wenn die Kopfschmerzen länger als einen Tag angehalten haben, zählen Sie jeden Tag) 		Tage

B

Wie stark waren diese Kopfschmerzen?
Bitte geben Sie die Schmerzintensität auf einer Skala 0-10 an.
(0=keine Schmerzen, 10=unerträgliche Schmerzen)